事故
2003年08月29日
保線の現場では、事故の連続である。
本当に、大変なんです。
[事故の記事一覧]
・レールを2mも短く切断 <レール交換工事で、列車遅延>
・保守用車脱線
・レール張り出し
・アルミカートと貨物列車が競争、衝突!
・「事故の原因はブラックボックスです?」 電気関係事故はよく分からず。
・お風呂くらいゆっくりさせて~「お父さん電話よ!」
・国道の土砂崩壊で線路を埋め尽くす! 転勤発令が事故で延期!
・事故発生後のエピソード
[事故対策の記事一覧]
・同種事故はなぜ再発する?論文 1.はじめに
・論文 2.ポイント清掃作業で、運転事故が発生
・論文 3.なぜ同種事故が繰り返し発生するのか? その要因
・論文 4.対策の決定
・論文 5.対策の実施
[安全への取り組みの記事一覧]
労働安全衛生マネジメントシステム
2003年08月27日
古いレールを撤去し、現場に持ち込んだ新レールをそこに挿入するのであるが、通常「当て切り」といって現場付近で必要な長さに切断する。そこで巻き尺で寸法を測り「23.587m!」と確認し寸法を測定したまでは良かったが、途中に電柱があり、新レールはその電柱の外側に置かれていた。電柱があるため握っていた巻き尺を一時手放すことになった。
このため、新レールに印をつけたのが、「23.587m!」ではなく何と「21.587m!」つまり、mm単位のところはしっかり確認したが、肝心のm単位での確認がおろそかになってしまったのである。
レールを切断し、現場に持ち込んで漸くレールが2mも短いことに気が付き、さあ大変。当面この空間に2mの端尺(短い)レールを挿入し、後で正規の長さに再度交換することも考えられたが、再度新しいレールを急遽用意して正規の長さに切断挿入したため、当然のことながら閉鎖工事は遅れてしまった。
・技術屋に良くありがちな話、枝葉末節にこだわり、肝心の大きなところを見誤って大失敗。よくよく注意しなければならない。
2003年08月25日
もちろん駅長とは保守用車の走る進路、時間は打ち合わせながら走るのであるが、進路が構成されているものと思い込んで誤って進入してしまうこともある。また、モータカーでトロを牽引しての作業が多いが、荷物の荷崩れなどによりトロは脱線しやすい。
・何回も失敗を繰り返してはいるものの、なかなか無くならないものである。
ある時は、現場からの保守用車脱線の事故状況の報告がありそれを整理しているとどうも現場の位置が違う。
「位置が違うのではないか?」
と問いなおしてみると、何と同じ線区で2箇所も脱線事故が発生しているという、笑うに笑えない状況の時もあった。
2003年08月23日
定尺区間ではレールとレールの繋ぎ目には必ず隙間を作ることになっておりこれを「レール遊間」(なんと粋な名前である)。
これは夏冬のレールの伸び縮を調整する重要な役割を持っており、必ず秋冬には「遊間整正」という作業を行って正しい遊間に直しておくことになっている。
しかしこの作業が十分行えていないと、「レール張出し事故」即ちレールが夏の暑さでグニャリと曲が、最悪の場合は列車が脱線するという大事故を起こしかねない。
・ところが蒸し暑い夏の午後、張出し事故が発生した。電車の運転士が線路の歪んでいるのを発見、現場手前で急停車してくれたお陰で、幸い列車にもお客さまにも事なきを得たが、早速連絡を受けた工務区社員が現場に駆けつけ、近くの紡績工場から消火用のホースが借用して散水、レールを冷やして歪みを直して、列車はかなり遅れて現場を通過。
この区間は、列車が常にブレーキを扱う下り区間であり、夏は風通しも悪くレール温度が上がるという、いわゆる「要注意箇所」として注意すべきところであった。
L保線区時代の昭和の終わりのころは、全国各地でこの「レール張出し事故」が発生し、特急列車が脱線する事故が多発したものであるが、最近は管理が行き届いてほとんど無くなったのに今日の事故。
原因は「急激な温度上昇による!」の一言では済まされない事故の発生であった。
2003年08月21日
・丹那トンネルは延長8kmもあるため、作業にもこの「アルミカート」をよく使用する。
・ある日の作業は、保線関係、電気関係の共同作業で、この「アルミカート」を2台それぞれが使用した。作業が終わり、列車が来る前にトンネル内から離れるために走行していたのであるが、後方の1台のカートは時間になってきたので、一時線路から外して列車待避、ところが先を走るもう1台のカートは、走行を継続。貨物列車が後を追いかけてくる。本人たちは、まだずいぶんと距離があったため「貨物列車の前照灯を、後続のアルミカートの灯りと見間違えた!」とのことらしいが、だんだん灯りが接近、こりゃあイカンとカートをそのままにして線路脇にかろうじて逃げることができた。しかし、この「アルミカート」は貨物列車に衝撃跳ね飛ばされてしまった。幸い機関車、線路にも異常がなく、まもなく列車は発車したが、死亡事故になる可能性の高いとんでもない大事故になっていたかもしれない。
・2台の「アルミカート」を使用することはあまり例がなく、この手順がキチンと決められていなかったことがそもそもの原因と考えられるが、この貴重な事故を糧としての再発防止対策を策定した。
2003年08月19日
・保線事故は目に見えて分かりやすい。ところが電気関係事故はなかなか目に見えず、原因その他の説明を受けてもよく理解できないことが多い。
そこでしつこくあれこれ質問するのだが、
「ここから先はブラックボックスになっており、専門業者やメーカーに尋ねないとよく分かりません!」
と言われてしまうと次の言葉が出てこない。
「どうして?」
と声を張り上げることもしばしば、まさか言い逃れのためにそう言っているとは思えないが、知識のないということは、寂しいものである。
それ以降、現場へ出る機会が保線現場より電気職場に出ることが多くなった。
2003年08月17日
2003年08月15日
・2年間の工務部勤務を終え、今度は研修センターの仕事を拝命した。辞令の交付があり、工務部で送別会を催してもらい、さて最終のひかりで新天地に帰ろうとし、施設指令のその連絡をする。
すると、
「大変です!M線に土砂崩壊が発生し、線路脇の電柱まで埋められました?」
とのこと。
帰るところの騒ぎではなく、酔いもすっかり冷めてしまい、早速会社の戻り作業服の着替え、関係者を連れて現場へ。
線路より高いところを平行して走る国道の法面が土砂崩れを起こして線路が覆い尽し、レールも何も全く見えない状態である。
・ざっと現場を見て、関係者に連絡するも、これだけの災害をどう復旧すればよいか?しかし現場はまだ土砂が緩やかに動いている状態の現場調査は、二次災害を発生さしかねず、当面少し離れた場所から監視するより仕方がない。関係者が順次集まってきて、復旧方法などの対策を検討。
・テレビ、新聞記者も現場に駆けつけてくる。この扱いがなかなか難しい。あちこちで勝手な話が出てはいけないため、「広報担」が新聞記者等の窓口とし、会社としての見解を一本化できるようにした。これは良かった。また災害復旧用にマイクロバス「オレンジ号」が駆けつけてくれ、このバスの中で対策会議等ができたことは大変効率的であった。
・土砂の動きが安定した翌日から、専門家の現場調査の結果も踏まえ復旧方法を決定、大型重機を何台も投入して、復旧工事は大車輪で始まり、結局4日目に復旧することができた。
・しかし事務処理も多く、後任者との引き継ぎも十分行えないまま、発令時期を2日ほど遅らせて、研修センターに赴任した。最後の最後まで「事故との戦い」であった。
2003年08月14日
2003年08月11日
2003年08月05日
当社ではポイント(分岐器)清掃の作業を受託しているが、ある構内で傷害事故防止用の『カマシ木』が抜けなくなり、列車を約30分も遅延させるという運転事故が発生した。過去にポイントに手を挟まれる事故があってから「作業中には必ず『カマシ木』を使うよう」指導されて来ているが、現場からの事故第一報では「作業が終了していないのに、ポイントが転換されたため、撤去するいとまがありませんでした!」とのこと。万一ポイントが転換された場合でも、手を挟まれないための『ハサミ木』であることはいうまでもないが、“作業中に突然ポイントが転換される”のでは、危なくて仕事ができるはずがない。“怪我が無くて良かったものの、何か変だなあ?”と思いつつ「実態を良く調べるように!」と指示をする。その後現場を良く調べて見ると、いろいろな実態が見えて来た。「作業中にポイントが転換されることがあるか?」が最も重要なところであり、当社社員に聞き取り調査をすると、当然誰もが「そんなことはありえない」と答えたが、実態は「作業が終了しなくても、ポイントが転換されることがあった」のである。当該駅ではポイント清掃作業の列車間合い中となっていても、実はその間合い終了時刻の何分か前、すなわち「隣の駅を列車が出発する時刻」になるとポイントは転換されていたが、今まで列車間合いの時間全部を使わず、間合いの途中で早めに作業が終了していたため、『カマシ木』が挟まれることがなかっただけのことである。ポイント清掃を行う社員も、慣例的に列車が隣の駅を出発する『この時刻』までに必ず作業が終わるようにしていた、とのことであった。今回たまたま作業開始時間がいつもより遅れ、作業終了が『いつもの時間』より遅れたため、このような事故が発生したものと考えられる。
現場調査等を踏まえ、今後ポイント清掃作業を行う場合は、「作業終了時刻は列車間合い終了の時刻ではなく、○○時○○分までに作業を終了すること」とした。
ポイント清掃に伴う運転事故、傷害事故は「繰り返し」発生し、その都度対策と指導がなされてきていたにもかかわらず、現場ではこのように「双方の取扱が明確でないまま」作業が続けられてきたものであり、“事故が発生して初めて知った”というお粗末さであった。
2003年08月04日
◆事故調査、問題点の洗い出し― 事故を真摯に受け止め、原因を正しく掴み、問題点を顕在化させること―
(1)“事故はできれば表沙汰にしたくない”という本質的なものがあるため「この程度の事故・トラブルは良くあること!」「たいしたことじゃない!報告するまでのことではない!」と、軽く流してしまう傾向がある。発生した事実(現象)だけで、「この事故が重大であるかどうか?」は分からないことが多く、またそれを簡単に判断してはならない。間一髪のところで危うく大事故を免れることはよくあることであるが、決して「運が良かった!」だけで済まされるものではない。
なお現場で発生したトラブル等は、すぐさま上層部に情報が入っていなければならず、また「事故は芽のうちに摘み取る、そして事故そのものを根絶させる」という企業体質・風土が出来上がっていなければならない。
(2) 事故が発生した場合の調査は、ややもすると「事故の責任がどちらにあるか?」から始める傾向がある。このため、最初に「自分の方には原因が無い!」と思い込んだ場合などは、事故の実態把握がおろそかになり、調査が十分になされないことが多い。
また、発注者と元請、元請と下請、施設と電気といった他系統間など、いわゆる「ハザマ」で起こる事故がかなり多い。作業区分が明確なものについてはそれぞれが責任を持って作業するが、いわゆる「三遊間に飛んだボールを誰が取るか?」について双方の取り決めがはっきりしていないまま作業が行われ、事故が発生して初めてこの事実が分かることがある。
「責任がどこにあるか?」は、正しく実態把握がされてから後に判断がなされるものである。このため、どんな小さなことでも、現地を見て、現物で、現状に即して、事故を究明することが大切である。もちろん、事故担当責任者が現場にも行かず、現地からの報告のみで判断するというような事があってはならない。
(3) 事故は複合的に発生することがほとんどであるため、原因については、直接的な原因だけではなく、背後要因まで調べることが必要である。家庭の事情や健康状態などの個人的なものや、管理体制や施工体制などの組織上の問題点まで突っ込んだ事実解明が必要である。「いつもはキチンとやっているのですが、“たまたま今回に限って”いつもと違うやり方をして事故を起こしてしまいました」という言い訳を良く聞くことがある。普段しっかりやっているのに、またしっかりやれる知識・技能を持っているのに、「なぜ今回に限って出来なかったか?」の見極めをしっかり行うことが必要であろう。
(4) とにかく、現場を調べてみると、事故と関係あるものやそれ以外のいろいろな事柄が浮き彫りになってくる。現場で大変な苦労をしているにもかかわらず改善がされずそのまま手をつけられていないこと、誰からも教えてもらったこともなく今までの慣例で「知らないままに長年作業を続けていた」こと等々。普段から現場実態をつぶさに把握しておくことは当然のことであるにもかかわらず、現実はなかなかそうなっていない。「事故発生時こそ、現場のあらゆる問題点を明らかにすることができ、一挙にこれらを改善できる絶好のチャンスである。」と考えている。
以下は、長年事故防止に携わって来た経験を元に取りまとめた論文である。

